La filière gériatrique du Val-de-Marne Ouest est axée sur la coordination ville-hôpital

La filière gériatrique du Val-de-Marne Ouest est axée sur la coordination ville-hôpital.

« Cela a toujours été notre cheval de bataille, pour accompagner au mieux les personnes âgées, qui sont des personnes fragiles, polypathologiques et en perte d’autonomie, nous identifions en premier lieu les ressources de notre territoire. L’objectif est qu’une personne âgée puisse trouver la bonne ressource, la bonne personne au bon moment. » Si nous dressons les grandes lignes de la filière, nous retrouvons :

• les ressources intra-hospitalières
  • l’hospitalisation complète : Unité de gériatrie aigue (UGA), Soins de suite et réadaptation (SSR), unité de soins longue durée (USLD
  • l’hôpital de jour et la consultation (HDJ gériatrique, consultation mémoire, oncogériatrie, sorties d’hospitalisation, plaies et cicatrisation)
  • télémédecine (téléconsultation et telexpertise)
  • ressources auxquelles on ajoute la coordination intra et extra-hospitalière : 
    • équipe mobile intra hospitalière : avis gériatrique dans les services de l’hôpital bicêtre (chirurgie et services de médecines)
    • équipe mobile extra hospitalière (intervention de l’Equipe mobile dans les ehpad,) 
•  les ressources extra hospitalières 
  • le dispositif d’appui à la coordination - DAC 94 Ouest dont la mission vise à améliorer les parcours de santé complexes et notamment ceux des personnes âgées,
  • la CPTS de la Bièvre qui regroupe les acteurs du territoire concernés et impliqués dans un projet de santé qui rassemble leurs préoccupations,
  • les services d’aides à domicile (SAD) et les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)
  • le portage de repas,
  • les établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes - EPHAD, les résidence autonomie
  • l’hospitalisation à domicile – HAD
  • et toutes les structures du secteur du social, comme le Centre communal d’action sociale – CCAS  , le pôle autonomie du département ,
• les professionnels de santé libéraux : médecins généralistes et spécialistes, infirmiers, pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, etc.
  

 

Il est très important de communiquer entre les différents intervenants qui suivent à un moment donné la personne âgée. L’idée d’un guichet unique dédié, comme cela existe à Paris ou encore dans le Grand-Est serait facilitateur pour tous les acteurs. 

Actuellement sur le territoire les professionnels de santé ou les personnes âgées elles-mêmes ou leur famille peuvent solliciter :

• Le DAC qui propose un accompagnement médicosocial
• L’espace autonomie à vocation sociale pour les personnes en perte d’autonomie

L’hospitalisation dans nos services de gériatrie permet d’avoir une approche globale grâce à une équipe pluridisciplinaire composée de médecins, paramédicaux, rééducateurs et assistantes sociales. Ces dernières peuvent débuter les démarches comme par exemple constituer les dossiers de demandes d’aides et orienter ensuite le patient à la sortie d’hospitalisation pour le suivi.

 

Ce que nous souhaitons améliorer et c’est tout l’intérêt de la coordination, c’est l’anticipation des hospitalisations. Comment ? En mobilisant en amont les professionnels qui pourraient intervenir au domicile (médecins libéraux, SAD, DAC, CCAS … ) et si nécessaire en orientant le patient vers un service de gériatrie (numéros directs)

 

La filière gériatrique du Val-de-Marne Ouest est portée par le groupement hospitalier de Paris-Saclay et le DAC 94 Ouest. Sur notre territoire, elle comprend les hôpitaux Paul Brousse et Bicêtre.

 

 

Les unités de gériatrie aigüe – UGA - des hôpitaux Paul Brousse et Bicêtre sont des services hospitaliers qui accueillent les personnes âgées, en provenance des urgences, du domicile, d’autres services de spécialités (chirurgie, service de spécialité, USIC, USINV…) ou d’autres établissements. Au décours de cette hospitalisation en UGA, ils peuvent soit regagner directement leur domicile (plus d'un tiers sur l’année 2021) ou être transféré dans un autre service (SSR par exemple)

 

Afin de faciliter les hospitalisations directes dans les services de gériatrie sans passer par les urgences, les médecins traitants peuvent contacter un gériatre grâce aux numéros de téléphone de liaison permettant de joindre un gériatre de l’UGA, de l’UCC, (unité cognitivo-comportementale), ou d’hospitalisation de jour (HDJ) (lire l'article du 4 juillet 2022)

 

Le travail sur les entrées et sorties d’hospitalisation des personnes âgées sur notre territoire commencé avec la CPTS de la Bièvre a émergé en 2021, lors de discussions en réunion de coordination de la filière gériatrique.

 

Le parcours d’une personne âgée est marqué par des allers-retours entre son domicile et les établissements de santé, principalement l’hôpital. Compte-tenu de la complexité médico-sociale et de la fragilité de ces patients, il nous paraissait indispensable d’améliorer la communication entre les différents professionnels qui interviennent auprès de ces personnes, quel que soit leur mode d'exercice. Les médecins libéraux ont souhaité que la remontée et le suivi des informations concernant l’hospitalisation de leurs patients âgés soient organisées. 

Afin de fluidifier et faciliter la communication entre les différents partenaires, nous avons élaboré avec la CPTS et le DAC un protocole nommé « amélioration du suivi des entrées et des sorties d'hospitalisation des patients âgés". Il consiste à envoyer au médecin traitant un avis d’entrée d’hospitalisation, par messagerie sécurisé MSSanté (Mailiz) afin d’informer le médecin traitant de l’hospitalisation de son patient dans un service de gériatrie de l’hôpital Paul Brousse (UGA, UCC, SSR, USLD). Cet avis comporte les informations du service dans lequel le patient est hospitalisé et les coordonnées téléphoniques du médecin le prenant en charge. Un avis de sortie d’hospitalisation est également envoyé le jour de la sortie pour l’informer de sa sortie du patient et de son orientation (retour à domicile, transfert dans un autre service ou un autre établissement ou décès)

Le protocole a débuté 4 juillet 2022. Il sera étendu en 2023 à l’Unité de soins palliatifs de l’hôpital Paul Brousse, et à l’unité de gériatrie aigue de l’hôpital Bicêtre. Il a permis d’améliorer les échanges entre les médecins libéraux et les médecins hospitaliers et de mettre en évidence qu’un nombre important de patients n’avaient pas ou plus de médecin traitant.

Nous souhaitons faire bénéficier au plus grand nombre de notre expertise gériatrique par le biais de différents dispositifs : 

• Le développement de la télémédecine. Cela permet d’organiser des téléconsultations au domicile (dont EHPAD) de patients ne pouvant se déplacer) ou de demander un avis spécialisé à la demande d’un médecin traitant (téléexpertise)
• Pour les patients sans médecin traitant, une consultation est organisée un mois après la sortie d’hospitalisation
• Nous avons également répondu à un appel à projet pour lequel nous proposons de créer une équipe mobile gériatrique à domicile – EMGD – qui sera composée d’un infirmier de pratique avancée et d’un gériatre pour les patients ne pouvant se déplacer ou sans médecin traitant. Nous aurons la réponse au cours du premier trimestre 2023
• Par ailleurs, pour fluidifier le passage des personnes âgées aux urgences, un poste de gériatre est ouvert aux urgences de Bicêtre.