MISE EN OEUVRE

 

Mission principale :

La CPTS de la Bièvre met en œuvre un protocole visant à accompagner les patients sans médecin traitant, en particulier les plus vulnérables : personnes en affection de longue durée (ALD) ou âgées de plus de 75 ans. L’objectif est de faciliter leur accès à un suivi médical régulier, tout en renforçant la coordination entre les professionnels de santé et du médico-social. Ce dispositif territorial permet d’éviter les ruptures de soins, de limiter les hospitalisations évitables et de fluidifier les parcours.

 

Public cible : 

Le protocole s’adresse aux patients domiciliés sur le territoire de la CPTS de la Bièvre, sans médecin traitant déclaré. Il s’attache prioritairement aux personnes âgées et/ou en ALD, identifiées par les acteurs de terrain (structures hospitalières, IDEL, assistantes sociales, CCAS, ESSMS...).

 

Fonctionnement

Le parcours commence par un repérage du patient et le receuil de son consentement, suivi d’un signalement à la CPTS via un numéro de téléphone dédié ou une messagerie sécurisée : 06 62 99 49 05  / Portail Santélien.

La chargée de mission soins coordonnés prend alors contact avec le patient pour organiser un rendez-vous d’évaluation, à domicile ou en cabinet, selon sa mobilité. Une fiche de synthèse médico-sociale est établie et intégrée au dossier informatisé.

Chaque situation est ensuite discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) avec l’équipe de la plateforme de médecine générale, afin d’envisager l’orientation vers un médecin volontaire. Si un médecin accepte la prise en charge, une première consultation est organisée. En parallèle, le médecin de la plateforme de médecin générale peut assurer un suivi transitoire (consultations en présentiel ou téléconsultations assistées) jusqu’à l’officialisation du lien avec le nouveau médecin traitant.

Un appel de suivi est réalisé trois mois après l’orientation pour vérifier la continuité du parcours de soins.

 

 

REFERENTS PROJET

- Chargée de mission soins coordonnés, groupe de travail composé de professionnels de santé du territoire, équipe de la CPTS

OBJECTIF PRINCIPAL

• Favoriser l'accès aux soins des patients sans médecin traitant

 

Objectifs secondaires :

• Fluidifier le parcours de soins
• Eviter les ruptures de soins
• Limiter les hospitalisations précoces et évitables
• Fluidifier le travail des acteurs de la santé autour du patient
• Améliorer la communication entre les acteurs du cercle de soin autour du patient